上海破产法庭 管理人工作系列文本参考样式（一）

1. 管理人执行职务的工作报告(参考样式)····（1）

2. 债权人会议核查债权的报告(参考样式)····（16）

3. 采取非现场方式表决的方案(参考样式)····（19）

4. 债务人财产管理方案(参考样式)·······（21）

5. 债务人财产变价方案(参考样式)·······（23）

6. 债务人接管清单(参考样式)·········（25）

×××（债务人名称）破产清算/重整/和解案

管理人执行职务的工作报告（参考样式）

×××（债务人名称）债权人会议：

×××（债务人名称）因_______________（列明破产原因），经申请人×××（申请人名称/姓名）于×年×月×日向×××人民法院提出破产清算/重整申请【债务人自行申请破产的，列明：×××（债务人名称）因_______________（列明破产原因），于×年×月×日向×××人民法院提出破产清算/重整/和解申请】。

×××人民法院于×年×月×日作出（××）沪××破××号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）（以下简称债务人）破产清算/重整/和解，并于×年×月×日作出（××）沪××破××号决定书，指定×××担任管理人（以下简称管理人）。

×年×月×日，×××人民法院发布公告，确定债权申报截止日期为×年×月×日，并定于×年×月×日在×××人民法院召开第一次债权人会议。

管理人接受指定后，按照《中华人民共和国企业破产法》（以下简称企业破产法）、《上海法院企业破产案件管理人工作职责指引》的规定及×××人民法院（××）沪××破××号决定书、《管理人履职要求告知书》之相关要求，勤勉忠实地履行管理人职责。现将有关执行职务的情况报告如下：

债务人基本情况

基本信息

根据管理人于×××（工商登记全套档案调取机关）调取的债务人工商登记全套档案（以下简称工商内档）显示，债务人成立于×年×月×日，公司类型为×××，住所地×××，法定代表人×××。注册资本×××，公司股东为×××，出资×××元，出资比例×××（列明全体出资人及出资情况）。公司经营期限为自×年×月×日至×年×月×日。公司经营范围为×××。公司目前处于×××（确立/吊销未注销/营业期限届满未注销/其他）状态。

债务人目前状况

【提示：列明目前生产经营状况，主要人员及员工状况，资产财务状况等主要情况。】

管理人执行职务的具体情况

执行职务的准备工作

1．管理人团队的组成和分工情况

本案由管理人负责人×××牵头总负责，具体分工如下：

财产调查组

组成人员：×××

主要职责：接管债务人的财产、印章和账簿、文书等资料；实地查看债务人住所地及调查财产状况（包括但不限于社保、税务、银行存款、不动产、股权、证券、机动车等财产状况）；委托财产审计与评估；催讨清收应收债权；制作财产状况报告等。

债权审核组

组成人员：×××

主要职责：配合财产调查组接管债务人企业；合同的清理及涉诉案件的处理等重大事项决断；债权申报通知与审核；偏颇清偿等撤销权、取回权的审查与执行等。

秘书处

组成人员：×××

主要职责：准备债权人会议材料；负责起草、搜集案件办理过程中的工作记录、管理人工作会议记录、管理人工作报告（包括但不限于定期报告、专项报告、企业破产法规定的其他报告）；档案管理等。

2．管理人内部规章制度的建立情况

【提示：列明内部规章制度的建立情况，不限于工作守则、操作规范或议事规则。】

3．管理人工作计划与方案制定

管理人按照企业破产法、《上海法院企业破产案件管理人工作职责指引》，的规定及×××人民法院（××）沪××破××号决定书，结合《管理人履职要求告知书》的具体工作要求，根据案件工作内容，对管理人内部成员进行分组、分工，制定详细的工作计划与方案。

4．聘请工作人员情况

【提示：列明管理人聘请其他工作人员的情况，包括但不限于服务范围、服务期限及报酬等。】

5．管理人自查是否存在利害关系的情况

【提示：列明自查过程、自查报告撰写情况及自查结论等。】

（二）接管债务人财产的工作情况

【情形一可以交接的情况下应写明：于×年×月×日，完成接管，并与债务人做好交接清单、笔录等工作；交接清单列明：企业财产、印章和账簿、文书等资料的接管时间、接管结果及接管到的资料名称及数量。接管工作的原始工作记录作为本报告附件。】

【情形二无法交接的情况下应写明：管理人为联系债务人

和接管债务人财产，切实履行管理人职责，通过×××方式（对应《管理人履职要求告知书》第一项），仍无法找到债务人，未能接管到债务人财产。管理人穷尽调查手段开展了以下工作（具体工作情况详见附件工作记录）……】

1．债务人档案调查

×年×月×日，管理人前往×××（工商登记全套档案调取机关）调取了债务人工商内档，并通过国家企业信用信息公示系统查询信息：债务人注册地为×××；联系方式为×××；邮箱为×××；××年度企业年报登记的通信地为×××；实际经营地为×××。（列明债务人联系地址及方式等。）

2．实地调查债务人下落（包括注册地、通信地、实际经营地等）

×年×月×日，管理人前往债务人×××（实地调查地点，不限于注册地、通信地、实际经营地）实地调查。（列明实地调查过程及调查结果，实地调查工作记录详见附件）

【提示：管理人在汇报执行职务的具体情况时，应当将相应执行工作的原始工作记录作为附件，内容包括但不限于：实地查看的现场查看记录、照片；联系股东、高管等重要人员的电话记录、寄送凭证；通过实地调查、网络核查、电话联系等方式查询债务人财产状况过程；通过法院、公安机关、诉讼文书网等途径查询相关情况。原始工作记录作为本报告附件。】

3．联系债务人、法定代表人、股东及实际控制人等相关人员情况

【提示：列明联系债务人、法定代表人、股东及实际控制人等相关人员的具体过程及联系结果。联系债务人的原始工作记录作为本报告附件。】

（三）债务人财产状况调查工作

管理人为调查债务人财产状况，切实履行管理人职责，通过×××（列明具体调查方式，不限于申请人民法院调查、实地调查、网络核查、电话联系相关人员及前往相关单位查询等）方式，开展了以下相关工作（列明主要调查工作）：

1．债务人股东的出资情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：出资人名册、出资协议、公司章程、验资报告及实际出资情况、非货币财产出资的批准文件、财产权属证明文件、权属变更登记文件、历次资本变动情况及相应的验资报告。】

2．债务人的货币财产状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：库存现金、银行存款及其他货币资金。】

3．债务人的应收款状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：债权的形成原因、形成时间、具体债权内容、债务人的债务人实际状况、债权催收情况、债权是否涉及诉讼或仲裁、是否已过诉讼时效、已诉讼或仲裁的债权的履行期限、是否申请执行以及执行时效等；列明债务人的债权情况，不限于要求债务人的债务人或财产持有人清偿债务或者交付财产的情况；对外债权的清收情况及清收总额。】

4．债务人的存货状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：存货的存放地点、数量、状态、质量权属、是否质押（抵押）及相关凭证等。】

5．债务人的设备状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：设备存放地点、数量、状态、质量、权属、是否质押（抵押）、债务人有关海关免税的设备情况等。】

6．债务人的不动产状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：土地使用权、海域使用权、房屋所有权、在建工程的立项文件、相关许可、工程进度、施工状况及相关技术资料，是否存在抵押情形等。】

7．债务人的生产性生物资产状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：经济林、薪炭林、产畜、役畜等有关数量、状态、质量、权属，是否抵押、质押（抵押）情形等。】

8．债务人的对外投资状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：各种投资证券、全资企业、参股企业等资产情况，是否存在质押情形等；列明债务人对外投资、股权总额以及处置方式、权益收回的基本情况等。】

9．债务人分支机构的资产状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：无法人资格的分公司、无法人资格的工厂、办事处等分支机构的资产情况。】

10．债务人的无形资产状况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：专利权、商标权、著作权、许可或特许经营权等情况，是否存在质押情形等。】

11．债务人的营业事务状况

12．债务人、相对人尚未履行或尚未完全履行的合同情况

13．债务人财产被其他人占有的状况

14．债务人机动车情况

15．债务人社保情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：劳动合同、考勤记录、工资发放记录、社会保险和住房公积金缴纳记录、解除或者终止劳动合同的通知、劳动仲裁裁决书等涉及职工权益的生效法律文书、死亡证明书、工伤认定书、伤残登记鉴定报告、财务会计等相关资料，编制并在债权申报地点、债务人住所地或者相关场地、网络平台等进行职工债权清单公示；债务人是否存在欠缴除企业破产法第一百一十三条第一款规定以外的社会保险费用的情况；是否存在因特殊情况未完成职工债权清单编制并公示的情况；是否存在债务人下落不明、债务人不提供或者无法提供相关职工债权审查资料的情况。】

16．债务人税务情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第二项）应列明的调查内容包括但不限于：核查债务人财务账册和税收征管机关的申报材料。必要时，经破产案件受理人民法院许可，管理人可以聘请专业中介机构实施税款债权核查，并由该中介机构出具专项税款债权核查报告。】

17．债务人保险情况

18．其他有关债务人财产情况

【提示：上述1-18项财产列明调查过程及调查结果；如未查询到前述财产，请列明未查询到的原因。具体调查工作的原始工作记录作为本报告附件。】

（四）债务人内部管理事务、决定债务人日常开支和其他必要开支、在第一次债权人会议召开前决定继续或者停止债务人营业的工作

【（对应《管理人履职要求告知书》第三项）在接管到债务人财产的情况下列明的工作内容包括但不限于：1．债务人日常内部管理事务的工作记录；2．债务人开支的相关台帐记录说明等工作；3．有关债务人营业决定的相关文件工作记录。】

（五）债务人财产管理和处分工作

1．管理人依据企业破产法第三十三条之规定，调查了债务人（存在/不存在）无效行为之情形。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在该等情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施，做好工作记录；如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

2．管理人依据企业破产法第十六条之规定，调查了债务人（存在/不存在）人民法院受理破产申请后，债务人对个别债权人的债务清偿情况。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在该等情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施，做好工作记录；如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

3．管理人依据企业破产法第三十一条之规定，调查了债务人（存在/不存在）人民法院受理破产申请前一年内发生以下可撤销行为之情形：

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在该等情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施，做好工作记录；如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

4．管理人依据企业破产法第三十二条之规定，调查了债务人（存在/不存在）不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的情形下，在人民法院受理破产申请前六个月内发生的，仍对个别债权人进行清偿的，且该个别清偿没有使债务人财产受益。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在该等情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施，做好工作记录；如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

5．管理人依据企业破产法第三十五条之规定，调查了债务人的出资人（存在/不存在）尚未履行出资义务或尚未完全履行出资义务或抽逃出资等情形。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）根据 “债务人财产状况调查工作”部分第一点的内容进行调查，如存在该情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施；如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

6．管理人对债务人“应收款项”和“应付款项”涉及的有关会计资料实施了审查，确认债权人主张的债权债务抵销（符合规定，可以抵销，管理人列明处理意见/不符合规定,管理人不予以认定抵销，并已将不予认定抵销意见以及异议处理方式书面通知了申请主张抵销的债权人）

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）该款工作内容适用于有债权人申请主张债权债务抵销。具体调查工作的原始工作记录作为本报告附件。】

7．管理人依据企业破产法第三十七条之规定，调查了债务人（存在/不存在）质物、留置物。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在质物、留置物，管理人列明的调查工作包括但不限于：审查发生的合同、协议；确认质权人、留置权人、质押权金额、质物和留置物具体情况；结合相对应的审查情况和市场调查情况，预计该等质物和留置物的市场价值（必要时委托评估机构评估）；是否采取清偿债务或者提供为债权人接受的担保，取回质物、留置物的措施。如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

8．管理人依据企业破产法第十八条之规定，调查了债务人（存在/不存在）已经订立（生效）未履行完毕的合同。

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）如存在该等情形，管理人列明调查情况以及采取的相应措施。如不存在该等情形，做好调查工作记录，并作为本报告附件。】

9．对债务人资产审计、评估工作

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）列明资产审计、评估工作情况，不限于聘请审计或评估机构专项审计或评估情况；对审计后资产、负债情况的确认等。如未进行资产审计、评估工作，请列明原因及相关咨询等工作记录。】

10．处分债务人财产的情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）列明处分债务人财产的情况，包括拍卖、变卖情况等。相关工作的原始工作记录作为本报告附件。】

11．债务人财产的追收情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第四项）列明债务人财产的追收情况，不限于追回高管非正常收入和侵占财产的情况；取回担保物的情况；取回在途买卖标的物的情况。无法追回的需说明情况。追收财产的原始工作记录作为本报告附件。】

（六）债务人的诉讼和仲裁情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第五项）列明债务人的诉讼和仲裁情况，不限于诉讼与仲裁的案件数量、争议标的额、程序进展等；有关债务人财产的保全措施解除情况；有关债务人财产的执行程序中止情况等。经调查债务人无诉讼和仲裁情况需说明。具体调查工作的原始工作记录作为本报告附件。】

（七）关于债权人会议的相关工作

1．债权申报和审核工作

【（对应《管理人履职要求告知书》第五项）列明管理人收到债权申报材料后的工作，包括对申报债权登记造册，逐一进行审查，编制债权表等。】

经管理人确认编入债权表的债权总额为人民币××元（具体内容详见债权审核报告）。

2．第一次债权人会议准备

（1）会议资料准备

【（对应《管理人履职要求告知书》第六项）列明管理人根据工作开展实际情况，起草的会议材料，包括《管理人执行职务的工作报告》《关于提请债权人会议核查债权的报告》《关于×××财产管理方案的报告》《关于提请债权人会议审议破产财产变价方案的报告》《关于提请债权人会议审查管理人报酬方案的报告》《关于通过邮寄、电子邮件、手机通讯方式进行书面表决的议案》等，以及于×年×月×日向人民法院递交了第一次债权人会议文件草案。】

（2）会务准备

【（对应《管理人履职要求告知书》第六项）列明管理人开展的准备工作，包括通知、确认债权人出席第一次债权人会议的情况，与人民法院沟通、确认第一次债权人会议召开的时间、地点、会议流程、会议材料；准备第一次债权人会议签到表、表决表、议程表及会议资料；准备原始工作记录材料及管理人工作会议记录等执行职务相关资料原件等。】

（3）管理人团队的会务分工

【（对应《管理人履职要求告知书》第六项）列明管理人团队第一次债权人会议分工的具体情况，包括但不限于：分工情况、组成人员及主要职责。以下内容供参考，请依据实际情况撰写。】

第一次债权人会议由管理人负责人×××牵头总负责，具体分工如下：

负责秩序等工作

组成人员：×××（负责债权人签到、会议出席情况统计、领位、会议资料发放、债权人表决表回收和统计、现场秩序维护等）

负责汇报等工作

组成人员：×××（负责向人民法院、债权人会议汇报相关工作报告及工作方案；回答人民法院、债权人会议提出的问题等）。

负责机动等工作

组成人员：×××（负责会议记录；协助秩序组及汇报组展开工作；其他会议现场工作等）。

（八）其他履职情况

【（对应《管理人履职要求告知书》第六项）列明其他需要反映的管理人履职情况。】

本次会议后工作计划

（根据实际情况撰写。）

以上为截至第一次债权人会议管理人的主要工作情况，特向第一次债权人会议报告。感谢人民法院对管理人工作的监督与指导，感谢债权人对管理人工作的支持。

特此报告

×××管理人

×年×月×日

附件：

×××（债务人名称）破产清算/重整/和解案

工作记录（参考样式）

说明： 1. 本表由管理人如实填写；

2. 每张工作记录仅限填写一项工作内容；

3. 工作内容、工作结果填写不下时，可另附页。

关于提请×××（债务人名称）

债权人会议核查债权的报告（参考样式）

×××（债务人名称）债权人/债权人会议：

因×××（债务人名称）____________（写明破产原因），债权人/债务人×××（申请人名称/姓名）于×年×月×日向××人民法院提出对×××（债务人名称）进行重整/和解/破产清算的申请。

××人民法院于×年×月×日作出（××××）沪××破××号民事裁定书，受理×××（债务人名称）破产清算/重整/和解一案，并于×年×月×日作出（××××）沪××破××号决定书，指定×××担任管理人。现管理人将×××（债务人名称）的债权申报与审查情况向债权人会议报告如下：

1.债权申报情况

×年×月×日，××人民法院通过全国企业破产重整案件信息网发布公告，【提示：若采取报纸公告方式，应写明：并于×年×月×日于×报刊登】确定债权申报期限为×日/×个月。

债权申报期限内，管理人共收到×户债权人申报的×笔债权，申报的债权总额为人民币××元（以下币种同）。【提示：若截至本报告出具之日止，有补充申报，应写明：申报期截至后，至本报告出具之日，管理人收到×户债权人补充申报的×笔债权，补充申报的债权总额为人民币××元。】

债权人未在确定的债权申报期限内申报债权的，可以在破产财产最后分配前补充申报；但是，此前已进行的分配，不再对其补充分配。为审查和确认补充申报债权的费用，由补充申报人承担。

2.债权审查情况

管理人依照《中华人民共和国企业破产法》第五十七条的规定对申报的债权进行登记造册，对债权的性质、数额、是否属于担保财产、是否超过诉讼时效期间、是否超过强制执行期间等情况进行审查，并编制了债权表。经审查，管理人确认的债权总额为××元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权总额为××元，职工债权金额为人民币××元，社保税收债权为××元，普通债权为××元。

【提示：若有劣后债权情形, 应写明：因        （写明确认为劣后债权的原因），确认劣后债权为××元。】

【提示：若有管理人未确认的债权，应写明：因        （写明未予确认债权的原因），管理人未确认的债权为××元）。】

债权确认的具体情况详见附表。

现依据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款规定，管理人将债权表提交债权人会议核查。

附件：

×××（债务人名称）债权表（参考样式）

说明：

1.债务人所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠的应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金，住房公积金等，属于职工债权。

2. 破产受理前产生的民事惩罚性赔偿金、行政罚款、刑事罚金等惩罚性债权，如债务人未履行生效法律文书应当加倍支付的迟延利息，属于劣后债权。

×××（债务人名称）破产清算/重整/和解案

采取非现场方式表决的方案（参考样式）

×××（债务人名称）债权人/债权人会议：

×年×月×日，上海市第三中级人民法院裁定受理×××（债务人名称）破产清算/重整/和解一案。×年×月×日，通过上海市高级人民法院摇号，指定×××（管理人名称）担任管理人。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国企业破产法〉若干问题的规定（三）》第十一条的规定，债权人会议决议可以采取非现场方式进行表决。因        【提示：写明采取非现场方式表决的理由，如为便利债权人，降低破产程序成本等】，管理人拟定如下非现场方式表决方案，提交债权人会议表决：

1. 非现场表决方式包括邮寄信函、传真、电子邮箱、短信、QQ、微信及网络投票方式。债权人应向管理人提交其选定的表决方式与确切的送达地址。债权人如果变更表决方式或送达地址，应当及时书面告知管理人。

如果提供的送达地址不确切，或不及时书面告知变更后的表决方式或送达地址，影响债权人参与表决的权利，债权人将自行承担相应的法律后果。

2. 管理人根据相关决议事项的重大、复杂程度确定合理的表决期限。管理人于表决起始之日×日前【注：指定日期不得少于3日】，按照债权人确定的表决方式和送达地址，提前将相关决议事项及表决期限告知债权人，并向债权人发放书面或电子表决票。

债权人应在管理人告知的表决期限内表决，以书面方式表决的，债权人应签名或加盖公章。以电子送达方式表决的，管理人采取截屏等方式确保留痕。债权人逾期未将表决意见回复管理人，或以空白票回复，均视为同意表决事项。

3. 管理人于表决期限届满之日起3日内完成有效表决票的确认及计票工作。管理人于表决结果确定之日起3日内，须以信函、电子邮件、公告等方式，将表决结果告知参与表决的债权人，并将非现场表决结果和相关履职情况书面报告人民法院。

4. 对企业破产法第六十九条规定的债务人重大财产的管理方案及变价方案进行表决时，采取单项财产单独表决的方式逐项表决。

×××（债务人名称）财产管理方案（参考样式）

×××（债务人名称）债权人/债权人会议：

×年×月×日，上海市第三中级人民法院裁定受理×××（债务人名称）破产清算一案。×年×月×日，通过上海市高级人民法院随机摇号，指定×××（管理人名称）担任管理人。接受指定后，管理人开展接管工作，并制定财产管理方案，现具体详述如下：

一、接管财产情况

列明已接管财产情况。

【提示：1.房产、银行存款、车辆、证券、存货、各类知识产权等财产需分列说明；2.每项财产说明名称、数量、价值、现状、是否设定抵押权、是否经过流拍、是否会发生共益债务等情况；3.若存在尚未接管的财产，应就尚未接管财产进行分列说明，包括尚未接管的原因以及具体情况（包括是否在途、是否为质押物、是否可取回等）。】

二、管理方案

【列明管理人制定的财产管理制度及原则。】

管理人就债务人财产制定如下管理方案：

1.财产一：        

2.财产二：        

3.……

【提示：就以上每项财产说明管理人已经采取的管理措施，包括人员配备和是否聘用人员等；拟采取的管理措施；预计可能会发生的共益债务等。】

【提示：若债务人财产中包括《中华人民共和国企业破产法》第六十九条规定的债务人重大财产的，应就重大财产参照以上样式逐项进行说明。】

×××（债务人名称）财产变价方案（参考样式）

×××（债务人名称）债权人/债权人会议：

×年×月×日，上海市第三中级人民法院裁定受理×××（债务人名称）破产清算一案。×年×月×日，通过上海市高级人民法院摇号，指定×××（管理人名称）担任管理人。接受指定后，管理人接管债务人财产，并制定财产变价方案，现具体详述如下：

一、破产企业财产状况及需要变价的财产情况

1.财产一：        

2.财产二：        

3.……

【提示：分列说明房产、银行存款、车辆、证券、存货、各类知识产权等待处置财产的现状。】

二、变价方案

管理人就债务人财产制定如下变价方案：

1.财产一：鉴于     （陈述财产本身特性），本着     （提示：陈述变价原则），管理人拟        。

2财产二：鉴于     （陈述财产本身特性），本着     （提示：陈述变价原则），管理人拟        。

3.……

【提示：陈述财产变价方案，对每项财产以列举方式说明变价方式、预计的变价时间、可能产生的费用及相应的处置后果。】

【若债务人财产中包括《中华人民共和国企业破产法》第六十九条规定的债务人重大财产的，应就重大财产参照以上样式逐项进行说明。】

×××（债务人名称）接管清单（参考样式）

×××管理人根据《中华人民共和国企业破产法》第二十五条第一款规定，接管×××（债务人名称）财产、印章和账簿、文书等资料。本次接管财产清点如下：

注意事项：

1.管理人在接受法院指定后，及时与债务人的负责人和有关人员联系接管事项，了解债务人相关情况，并可就债务人接管工作制定方案。对于可能存在维稳隐患或舆情风险的案件，管理人应当在接管前制定应急预案，并报法院批准后实施接管。采取分批接管方式的，管理人需事先将接管工作安排报告法院，并及时报告每批次接管情况。

2.管理人应于接管工作开展后5日内将接管清单及必要的接管情况说明报送法院。

3.管理人在接管时视情况制作接管笔录等工作底稿。

4.第1至7项中的“其他财产/资料”项目，以及第8、9、10项，由管理人根据案件具体情况进行补充，直接填写具体财产名称。

5.当次接管时未接管的财产/资料，请在“数量”栏中填0。接管到的财产/资料，需在“数量”栏中填写接管数量及计量单位。

6.管理人接管时发现接管财产存在瑕疵等需要特别说明的情况，请在“现状”栏中载明，并注意通过拍照或笔录方式留存。

7.保管于债务人处的财产，需注明是否继续使用。

8.接管清单应由移交人及接收人签字确认，可视情况由职工代表或债权人代表作为见证人签字。

9.接管清单一式三份，一份交法院，移交人、管理人各持一份。